קדימות בטיפול רפואי

מגפת הקורונה פגעה ברחבי העולם בממדים גדולים, והציבה אתגרים רפואיים שונים. אחת השאלות הקשות היא שאלת הקדימות בטיפול הרפואי בחולים שהופיעו בהם תסמיני המחלה בדרגה מסכנת חיים.

הרב יונתן ארנברג

מבוא

מגפת וירוס הקורונה פגעה ברחבי העולם בממדים גדולים, והציבה אתגרים רפואיים שונים. אחת השאלות הקשות העומדות לפתחן של כמה מדינות שבהן התפשט הנגיף באופן רחב היא שאלת הקדימות בטיפול הרפואי בחולים שהופיעו בהם תסמיני המחלה בדרגה מסכנת חיים. הקצאת מכונות הנשמה, מיטות וצוות רפואי מקצועי שיוכל לתת את המענה האופטימלי לחולים אלה, היא העומדת במרכז דיון זה. בארץ, משרד הבריאות מינה ועדה שניסחה נייר עמדה[1] לגבי ההתנהלות בשאלה זו אם יגיע הדבר לידי מעשה ח"ו.

במאמר שלפנינו נברר את עיקרי דברי הפוסקים שיש ללמוד מהם על ההתנהלות הנכונה לפי ההלכה בנוגע לדיונים המרכזיים שנייר העמדה התייחס אליהם. תחילה נציג שלושה מצבים שיש לדון עליהם בשאלה זו. לאחר מכן נברר מה הם הקריטריונים הצריכים להילקח בחשבון בהחלטות של קדימות רפואית. את הקריטריונים הללו נבחן הלכה למעשה בכל אחד מהמצבים שפירטנו בפתיחה.

נראה שיש שלושה מצבים עיקריים שיש להתייחס אליהם הלכה למעשה:

• מצב שבו יש לפנינו כמה חולים הזקוקים למכשור רפואי או לצוות רפואי מטפל, ואין מספיק ציוד או צוות כדי לתת מענה לכל החולים.
• מצב שבו ישנו חולה המחובר למכשיר הנשמה ומגיע חולה אחר או חולים אחרים, שברור לנו שסיכויי הצלתם טובים משל זה המחובר למכונה, או שההחלמה שלהם תהיה מהירה יותר משלו.
• מצב שבו חולה הנמצא לפנינו זקוק למכשיר הנשמה, אך אנו יודעים שככל הנראה עתידים להגיע חולים אחרים שייזקקו אף הם למכשור כזה, כאשר סיכויי ההצלה שלהם או מהירות ההחלמה שלהם גבוהים יותר.

 

א. קריטריונים שיש לקחת בחשבון בקביעת קדימות בטיפול רפואי

 בנייר העמדה של משרד הבריאות נקבע,[2] שאין לכלול בקביעת הקדימות בטיפול הרפואי כל הבדל של גזע, דת ומין של המטופל. יש לבחון את הדבר להלכה על פי המשנה במסכת הוריות:[3]

האיש קודם לאשה להחיות... כהן קודם ללוי, לוי לישראל, ישראל לממזר, וממזר לנתין, ונתין לגר, וגר לעבד משוחרר; אימתי, בזמן שכולם שווים, אבל אם היה ממזר תלמיד חכם, וכהן גדול עם הארץ – ממזר תלמיד חכם קודם לכהן גדול עם הארץ.

וביאר הרמב"ם בפירושו למשנה:[4] "כבר ידעת שכל המצות חובה על הזכרים, והנקבות אינן חייבות אלא  במקצתן, כמו שנתבאר בקידושין, והוא מקודש ממנה, ולפיכך האיש קודם להחיות". פרשנים דנו בכוונת הביטוי "להחיות" המופיע במשנה. בדברי התוס' במסכת נזיר[5] מבואר שהמשנה מתייחסת לקדימות הצלה במקרה שבו נפל גל של אבנים על כמה אנשים או למקרים דומים. כך למד הבית יוסף,[6] וכן הביא להלכה הרמ"א בהגהה על השולחן ערוך:[7] "פודים האשה קודם האיש, ואם רגילין במשכב זכור, פודין האיש קודם.  הגהה: ואם שניהם רוצים לטבוע בנהר, הצלת האיש קודם".

למרות זאת נראה שבנידוננו אין ללכת על פי סדרי הקדימות, וזאת בשל מספר נימוקים.

ישנם פרשנים[8] שסברו שבתלמוד הירושלמי למדו שהמשנה מתייחסת לקדימות בנתינת מזונות למי שנזקק לכך, ולא למצב של הצלה בפיקוח נפש ממש. כך הסיק בשו"ת ציץ אליעזר[9] להלכה. באופן אחר מבואר בלבוש,[10] שלמד את הדין הזה כחלק מדין הקדימות בפדיון השבויים, כהתייחסות למצב שבו האיש והאישה הנידונים רוצים להטביע את עצמם בנהר כדי שלא יבוזו אותם השובים.

עוד העירו שהרמב"ם כלל לא הביא דין זה בספרו היד החזקה. יש שביארו שגם אם הנידון של המשנה עוסק בקדימות בהצלת חיים, הרמב"ם למד שאין הלכה כמשנה זו בשל מקורות אחרים בש"ס שמהם הוא הסיק שאין הלכה כך או מסיבות אחרות.[11]

מכאן שיש ספק בעצם ההכרעה כמשנת הוריות, להבנת הב"י והרמ"א. זאת ועוד, גם לפי פסק הרמ"א, וכפי שביארו הט"ז[12] והש"ך[13] להלכה, שאכן מדובר על קדימות בהצלת חיים, נראה שבנידון שלנו אין ללכת על פי סדר הקדימות הנאמר במשנה. נקדים, שמצאנו אצל כמה מפוסקי דורנו שכתבו שבפועל אין נוהגים ללכת על פי קדימות זו. כך הביאו מדברי הרש"ז אוירבך[14] ופוסקים נוספים.[15] נראה שהדבר נובע מכך שבמערכת הבריאות כיום, אין מדובר באדם פרטי העומד בהתלבטות את מי להציל מתוך כמה אנשים הנמצאים בסכנת חיים. בימינו מדובר בהתנהלות מערכת ציבורית גדולה וקבלת החלטות הנוגעות להפניית המשאבים העומדים לרשותה. בעניין זה נראה שיש לחלק את המשאבים באופן שווה לכל אחד מהציבור שאליו הם מיועדים. שירותי הרפואה ממומנים מכספי המדינה ומכספי ביטוח הבריאות שמשלמים אזרחיה, ובכך משועבדים שירותי בריאות אלו לכלל האזרחים.

חילוק זה בין שאלת הקדימות בהצלת חיים לבין הבעלות על המשאבים הנדרשים לשם כך, ניתן ללמוד מהמחלוקת שמביאה הגמ' במסכת בבא מציעא.[16]

שנים שהיו מהלכים בדרך וביד אחד מהם קיתון של מים, אם שותים – שניהם מתים (שאין המים מספיקים לשניהם), ואם שותה אחד מהם – מגיע ליישוב. דרש בן פטורא, מוטב שישתו שניהם וימותו, ואל יראה אחד מהם במיתתו של חברו; עד שבא רבי עקיבא ולימד: "וחי אחיך עמך" – חייך קודמים לחיי חברך.

מדברי הפוסקים[17] מבואר שבמצב שבו המים שייכים לשני האנשים, גם לפי רבי עקיבא יש לחלק את המים בין שניהם בשווה, כיוון שאין היתר לאף אחד לקחת את המים לעצמו. זאת ועוד, נראה שגם אם אחד מהם כהן, או אחד משאר המוזכרים לקדימה במשנת הוריות, עדיין כך יהיה הדין, מעצם הבעלות והזכות של כל אחד מהם על המים.

נכון הוא שבנידון שלפנינו לא מדובר על בעלות גמורה מצד האנשים הנמצאים בסכנה, אך יש כאן שעבוד וזכות מסוימת של הציבור כולו על אותם המשאבים, בהיותם ממומנים מכספי הציבור. במצב זה לא יהיה חיוב לחלק אותם בשווה בין כל החולים, כמו במקרה של המים, אלא ללכת על פי הקריטריונים של הקדמת הטיפול, קריטריונים המבטאים את צורת ההתנהלות הציבורית הנכונה במצבים אלו.  

עוד סיבה להבחנה עקרונית בין חובת היחיד לחובת הציבור בהצלת חיים ציין במאמרו הרב שבתי רפפורט.[18] מתוך עיון בכמה הלכות העוסקות בחיוב נתינת צדקה, הוא מסיק שחיוב היחיד בצדקה מוגדר כמצווה המכוונת למידת הרחמים הצריכה להיות בו כלפי הנזקק. לעומת זאת, מחויבות הציבור לטיפול בנזקקים הקיימים בתוכו מוגדרת כשעבוד הציבור לדאוג לכל צורכי הנזקקים ולעשות את מה שיביא לתוצאה הטובה ביותר בעבורם באמצעים סבירים שהציבור נדרש להקצות לצרכים אלו. הוא לומד את הדבר כנכון גם לגבי פדיון שבויים, ומתוך כך כנוגע להצלת חיים בכלל.

בהתאם, נראה שמשנת הוריות מתייחסת למצוות הצלת היחיד הנדרש להציל אדם אחר. במקרה זה ישנה חובה לקחת בחשבון גם נתונים נוספים מעבר לסכנת החיים עצמה. בציבור, לעומת זאת, החובה להצלת הזקוקים לכך נגזרת מעצם חיי הפרטים הנתונים בסכנה, בתור מחויבות לדאוג להצלתם באופן הטוב ביותר, ורק מתוך כך יש לגזור את גדרי חובת ההצלה.[19]

 

ב. חיי עולם מול חיי שעה

בנייר העמדה של משרד הבריאות[20] נכתב שסיכויי ההחלמה של החולים והגמילה ממכשיר ההנשמה, הם הדבר המרכזי שיש לקחת בחשבון בקדימות הטיפול ובהקצאת המכשירים. הכרעה זו טעונה בחינה הלכתית לאור ההבחנה בין חיי שעה, היינו חיים הצפויים להיות מוגבלים לזמן מועט, ובין חיי עולם. במקרים רבים ניתן להעניק טיפול רפואי המאריך את החיים לזמן קצר בלבד, ואינו מעניק ריפוי מלא. עלינו לברר אם ישנה העדפה של חיי עולם על פני חיי שעה, או שנאמר שאלו חיים ואלו חיים ואין לנו להכריע ביניהם, על פי הכלל ההלכתי הקובע שאין דוחין נפש מפני נפש.[21]

בשו"ת אגרות משה[22] נידון מצב שבו שני חולים נזקקים לטיפול במחלקת טיפול נמרץ, וישנה רק מיטה אחת פנויה במחלקה. התיאור הרפואי הוא שלחולה אחד יש סיכויי החלמה גבוהים, ואילו לשני, לפי אומדן הרופאים, הטיפול יוכל רק להאריך את חייו לחיי שעה או להקל מייסוריו. באגרו"מ (שם) כתב שיש להעדיף את החולה שלו סיכויי החלמה גבוהים יותר:

והטעם פשוט, דודאי חיי הראוי להתרפא ולחיות כל ימי חייו הראוין שיחיה כדרך סתם אינשי עדיפא מאלו שעומדין למות מצד חולי שלהן שלא ידוע להרופאים רפואה למחלתן...  

סברתו של האגרות משה אינה צריכה מקור, שכן מדובר על מצב שבו יעילות פעולת ההצלה בחולה הראשון היא חלקית ביחס ליעילות שלה אצל החולה השני. במצב כזה ההיגיון הפשוט מורה שיש לבצע את ההצלה היעילה וארוכת הטווח על פני זו החלקית.

עם זאת, בגמרא מצאנו מקור לעדיפות חיי עולם על פני חיי שעה:[23]

אמר ר' יוחנן: ספק חי ספק מת – אין מתרפאין מהן, ודאי מת – מתרפאין מהן. מת, האיכא חיי שעה! לחיי שעה לא חיישינן. ומנא תימרא דלחיי שעה לא חיישינן? דכתיב (מלכים ב ז): "אם אמרנו נבוא העיר והרעב בעיר ומתנו שם", והאיכא חיי שעה! אלא לאו לחיי שעה לא חיישינן.

 

הגמרא לומדת מהנהגתם של המצורעים היושבים מחוץ לירושלים, שאין לדחות אפשרות של הצלה לחיי עולם מתוך חשש לחיי שעה. מגמרא זו למד הרב זלמן נחמיה גולדברג, שדי בכך שיש סבירות גבוהה יותר להצלת אחד מהחולים, גם אם אין ודאות בדבר, כדי להקדימו על פני האחר.[24] מבואר אם כן, שאע"פ שבהעדפת חולה אחד על חברו עלולה להיגרם פגיעה בחולה השני, כיוון שעיקר ההתייחסות היא לסדר ההצלה הנכון, יש להעדיפו על פי סבירות גבוהה יותר גם אם אינה ודאית.[25]

 

ג. גיל החולה

היה מקום ללמוד מדברי הגמרא (עבודה זרה שם), שיש להעדיף הצלת חיי אדם צעיר על פני אדם זקן, כיוון שבאופן טבעי עתידו של הצעיר עוד לפניו יותר שנים מזה של הזקן, וכך ציינו מדברי ר' יעקב עמדין.[26] אמנם רוב הפוסקים העלו שבקביעת קדימות הטיפול אין להתחשב בגיל החולה, זאת לפי הכלל שאין דוחין נפש מפני נפש.[27] עדיפות הטיפול בחיי עולם מול חיי שעה תהיה רק במקום שבו העדיפות נוגעת לעצם פעולות ההצלה – כך בגמ' עבודה זרה (הנ"ל) שבה נידונה העדפה של פעולת הצלה היכולה להביא לחיי עולם, על פני הסיכון לחיי שעה. ברם, במה שלא נוגע לעצם פעולות ההצלה, אין להעדיף כלל נפש אחת על פני האחרת.[28] רק במצב שבו ברור שגיל החולה משנה את סיכויי ההצלה שלו, נתחשב בנתון זה בבחינת הקדמת הטיפול בין החולים.

דבר זה נכון גם לגבי מגבלות פיזיולוגיות או אחרות אצל חולים; הן כשלעצמן ודאי אינן מהוות סיבה להקדמה או לאיחור בטיפול. אמנם אם יוכח שסבירות ההחלמה מאותה המחלה משתנה בעקבות מגבלות אלו, הרי שיש לקחת אותן בחשבון בבחינת קדימות הטיפול. כך אכן נכתב בנייר העמדה של הוועדה שמינה משרד הבריאות,[29] והדבר עולה בקנה אחד עם המבואר בפוסקים בעניין קדימות הטיפול על פי סיכויי ההחלמה.

 

ד. יחיד מול רבים

שיקול נוסף הינו העדפת טיפול המציל חיי רבים לעומת הצלת יחיד או מעטים. קדימה זו כשלעצמה ברורה, אך יש לבוחנה ביחס לנאמר בירושלמי:[30]

סיעות בני אדם שהיו מהלכין בדרך, פגעו להן גויים ואמרו תנו לנו אחד מכם ונהרוג אותו ואם לאו הרי אנו הורגים את כולכם, אפי' כולן נהרגים לא ימסרו נפש אחת מישראל...

מבואר כי אף שמדובר בהצלת רבים לעומת חיי יחיד, בכל אופן אין למסור את היחיד כדי להציל את הרבים. משמע שהכלל שאין דוחין נפש מפני נפש נכון גם במצב של יחיד מול רבים. ברם לפי הדברים שביארנו לעיל, נראה שגם כאן יש לחלק בין פעולות הצלה לפעולה המאופיינת כמסירה להריגה, גם אם היא נעשית לשם הצלת אחרים. תיעדוף בענייני נפשות יהיה רק כאשר הוא נעשה בהקשר של פעולות ההצלה, בקביעת הפעולה העדיפה במצב הנתון. לעומת זאת פעולת המסירה מאופיינת כפעולה הדומה להריגה, אף שהיא נעשית לשם הצלה של אחרים. במצב כזה אין רשות לבצע פעולה שיש בה העדפת נפש, ואף נפשות של רבים, לעומת נפש אחרת.

הבחנה בין פעולת הריגה לפעולת הצלה מצאנו בדברי החזו"א.[31] כדוגמה לדבר הוא מתאר מציאות של חץ שעף לעבר אנשים רבים, ובא אדם להטות אותו כדי להצילם, אף שבכך עלול החץ לפגוע באדם אחר. החזו"א כותב שאפשר שפעולה זו תיחשב כפעולת הצלה ויהיה נכון לעשות אותה כדי להציל רבים מפגיעת החץ, על אף החשש מהפגיעה ביחיד.[32]  

מתוך הבנה זו מבואר שבנידון שלנו יש לקחת בחשבון לא רק את סיכויי ההחלמה של החולים אלא גם את מהירות ההחלמה הצפויה. יש לבחון את העדפת החולים שיזדקקו לפחות זמן של חיבור למכונה, מתוך הנחה שהמכונה תוכל לשמש לאחר מכן להצלת אחרים.[33]

 

ה. העדפה לפי קדימות ההגעה לטיפול

בנייר העמדה של משרד הבריאות נקבע שאם אין עדיפות לחולה זה או אחר מצד סיכויי ההצלה או מהירות ההחלמה, הרי שיש להקדים את מי שהגיע מוקדם יותר לקבלת הטיפול.[34] נראה שלפי מה שהעלינו לעיל ביחס למשאבים הניטלים מכספי הציבור, הרי שבתיעדוף אכן יש לקבוע שמי שהגיע מוקדם יותר חל לגביו שעבוד מוקדם לטיפול. כך אכן הכריע הציץ אליעזר: "ובאין הכרעה הקודם קודם הוא שקודם".[35]

 

ו. אדם האשם במצבו

 יש לבחון אם התרשלות חמורה של חולה ביחס למצב שבו הוא נמצא עתה, תשפיע על קביעת קדימות הטיפול בו, יחסית לחולים אחרים. כך במקרה שידוע לנו שהחולה לא שמר על כללי הזהירות שנקבעו על ידי משרד הבריאות, ולפי הנתונים נראה באופן די ברור שהוא נדבק בעקבות כך בנגיף. האם יש לקחת את הדבר בחשבון בהקדמת הטיפול בחולים אחרים לפניו? בנייר העמדה של משרד הבריאות[36] נקבע שאין להתחשב כלל בנתון זה כמשליך על סדר ההעדפה של הטיפול בחולים.

נחלקו אחרונים בשאלת קיומה של חובה לטפל באדם שניסה לאבד את עצמו לדעת. בעל המנחת חינוך[37] מעלה שאין חיוב הצלה במצב כזה. הוא מוכיח את הדבר מהגמ' בסנהדרין המציעה ללמוד את חיוב הצלת אדם העומד לטבוע מדין השבת אבדה, והרי בדין השבת אבדה מצינו שאין חיוב השבה למי שאיבד ממונו בכוונה תחילה.[38] ואולם בשו"ת יביע אומר[39] דחה ראיה זו:

ברם בקושטא שאין מזה ראיה כלל, דבשלמא המאבד ממונו, הוא בעל הבית על ממונו, משא"כ המאבד עצמו לדעת, הרי אינו בעל הבית על נפשו, וכמ"ש הרדב"ז בפירושו על הרמב"ם (בפרק י"ח מהל' סנהדרין ה"ו), לתת טעם על מ"ש הרמב"ם שם, שאין אדם נהרג בהודאת פיו, אף על פי שמתחייב ממון בהודאת פיו, משום שאין נפשו של האדם קניינו אלא קנין הקדוש ברוך הוא, שנא' הנפשות לי הנה, הלכך לא תועיל הודאתו בדבר שאינו שלו, אבל ממונו הוא שלו ומש"ה אמרינן הודאת בעל דין כמאה עדים דמי, עיי"ש.

וכך העלו פוסקים נוספים.[40]

ברם, בנידוננו אין אנו באים לפטור מחיוב הטיפול באותו אדם, אלא רק להעדיף את חברו שכלל אינו אשם במצב שאליו הוא הגיע. בנידון זה נכון להתחשב בדבר, גם מצד המחלוקת שהבאנו לגבי עצם חיוב ההצלה,[41] וגם מצד הסברה שכאשר הנידון הוא רק העדפה בין שניים, יש להתחשב בנתון זה של אשמה.

הרב יובל שרלו[42] הביא עוד מקורות שיכולים להיות רלוונטיים לנידון שלנו. אחד מהם הוא הדיון לגבי חיוב הציבור בפדיון שבויים במי שאשם בשבי שאליו הגיע. כתב בשולחן ערוך:[43]

מי שמכר עצמו לעובד כוכבים, או שלוה מהם ושבו אותו בהלוואתו, פעם ראשונה ושניה פודים אותו, שלישית אין פודים אותו. אבל פודים את הבנים לאחר מיתת אביהם. ואם בקשו להרגו, פודין אותו מיד, אפילו אחר כמה פעמים...

כלומר, אף שהלה מכר וחזר ומכר את עצמו לעכו"ם, אם ישנה סכנה לחייו, על הציבור להשתדל בהצלתו. אשר לפדייה ללא סכנת חיים, העלו המפרשים שהציבור אינו חייב בפדיון אם האדם חזר על מעשיו שלוש פעמים. זוהי תקנת חכמים שבאה למנוע מהאדם להרגיל את עצמו במעשים מסוכנים ובכך להפיל עצמו על הציבור.[44] מבואר אם כן, שלמרות תקנה זו, אם ישנה סכנה לחייו קיימת חובה על הציבור להצילו. יתר על כן, בעוד שבירושלמי[45] נאמר שאדם שלקח סיכון גבוה לחייו שלא לצורכי פרנסה, וכך הגיע לסכנת חיים, הציבור אינו חייב בפדיונו, העלו מפרשי הירושלמי[46] שהבבלי חולק על כך וסובר שחובת הפדיון קיימת. כך מבואר להלכה בדברי השו"ע שהבאנו.

ההבדל בין פדיון השבוי להצלתו מסכנת חיים, כפי שהבאנו מהפוסקים, יכול להיות מוסבר לענ"ד כחילוק מהותי בין הנידונים. מצוות הפדיון, שהינה חלק מחיוב צדקה וגמילות חסדים, מכוונת כמחויבות כלפי אותו אדם הנמצא במצוקה. לעומת זאת הצלת נפש מישראל, הנלמדת מהפסוק "לא תעמוד על דם רעך", היא מצווה כללית מתוך קדושת כל נפש מישראל, "וכל המקיים נפש אחת מישראל, מעלים עליו כאילו קיים עולם מלא".[47] מתוך כך אין להתחשב באשמה אישית של האדם הנמצא בסכנת חיים באשר לחיוב ההצלה שלו.[48]

על פי הבנה זו גם בנידון שלנו לגבי הקדימות בטיפול הרפואי, אם מדובר בסכנת חיים אין להתחשב כלל באשמת האדם במצב שאליו הגיע.[49] זאת שלא כדעת הרב שרלו,[50] שכתב כי לגבי קדימות בטיפול יש לשקול לקיחה בחשבון את אשמת החולה, אם ישנה.[51] נוסיף שגם מעשית קשה עד בלתי אפשרי לראות את מצבו של החולה כנגזרת ברורה מתוך רשלנותו בשמירת ההוראות.[52]

 

ז. בחינה מעשית

מתוך הקריטריונים שהעלינו לקביעת קדימות הטיפול, נבחן את היישום שלהם במצבים השונים שהוצגו לעיל בתחילת המאמר.

מחסור באמצעי הטיפול ביחס לחולים הנמצאים לפנינו: במקרה זה תינתן עדיפות לטיפול בחולים שלהם יש, על פי הערכה מקצועית, סיכויי החלמה גבוהים ופרק זמן קצר שבו ייזקקו למכשור רפואי. אם בין החולים שלפנינו שיקול זה אינו עומד על הפרק, הרי שיש ללכת על פי סדר ההגעה של החולים לקבלת הטיפול.

לגבי ניתוק חולה ממכונת ההנשמה לצורך חיבורה לחולה אחר, הרב אורי סדן מציין[53] שלוש דעות בין הפוסקים בעניין הפסקת טיפול בחולה על מנת להעניק טיפול לחולה אחר הנזקק אליו יותר: א. דעת הרב משה פיינשטיין,[54] שעסק בהוצאת חולה ממחלקת טיפול נמרץ בשביל חולה אחר, וכתב שהדבר אסור מצד השעבוד שכבר חל בעבור החולה הראשון; ב. דעת הרב שלמה זלמן אוירבך,[55] שבהפסקת טיפול בחולה ישנו איסור שפיכות דמים, שכן "אין דוחין נפש מפני נפש"; ג. דעת הרב זלמן נחמיה גולדברג,[56] שהדבר נאסר מצד חיוב מצוות ההצלה כלפי החולה שבו מטפלים עתה, מדין "העוסק במצוה פטור מהמצוה" ומדין "אין מעבירין על המצוות". בהתאם, כאשר מדובר בהפסקת טיפול בפצוע אחד בעבור טיפול ברבים, או בעבור טיפול בפצוע בעל סיכוי ל"חיי עולם", סבור הרב סדן שלדעת הרב פיינשטיין והרב גולדברג הדבר אפשרי ונכון, אך בדעת הרב אוירבך יש מקום להסתפק. הוא מעלה אפשרות שאם ההפסקה נעשית כדי לטפל בפצועים רבים, הרי שהדבר דומה למקרה של הטיית החץ הנ"ל, מהחזו"א, ולכן יש מקום לצדד שפעולה זו תהיה נכונה גם לפי דעת הרב אוירבך.

לענ"ד גם אם לא נקבל את הדימוי הזה, נראה לאמץ את הנחתו של הרב סדן מתוך הבנה שבאירוע רב נפגעים, כל פעולות ההצלה נעשות באופן שמכוון לטיפול בכמה שיותר נפגעים. גם כאשר המטפל ניגש לאחד הפצועים, אין בכך כדי להחשיבו כמי שאמור לטפל בפצוע זה דווקא עד ייצובו המלא, כיוון שמחויבות ההצלה מתחילתה מכוונת לכלל הפצועים שיש לפנינו באופן שיכול להיטיב עם כמה שיותר מהם. על כן אין לראות את הפסקת הטיפול בפצוע אחד עבור טיפול ברבים אחרים כדבר שייחשב לשפיכות דמים, גם לפי ההבנה היסודית של הרב אוירבך.

ברם, בעניין העברת מכונת הנשמה נראה שלכל הדעות הדבר בעייתי – אם מצד השעבוד לאותו חולה שאליו מחוברת המכונה, ואם מצד החשבת הפעולה כשפיכות דמים. גם הרב גולדברג[57] כתב שרק במקרה שישנה הפסקה בפעולת המכונה, לצורך החלפת חלקים או לצורך אחר שאינו פוגע בחולה, נוכל לשקול את העברת המכונה לחולה אחר.

אמנם נראה שמצב קיצוני של מגפה עם תחלואה קשה ייחשב כמצב הדומה לאירוע רב נפגעים, כיוון שאין מדובר רק בחשש עתידי לחולים נוספים אלא במצב שביסודו עלול להתגלגל ולהביא לחולים רבים. יש לדמות את הדבר לדין המובא בגמ' ביחס לחילול שבת בעקבות גויים שצרו על עיר הסמוכה לספר, שיוצאים להילחם בהם בשבת, גם אם באו רק על עסקי קש ותבן.[58] בדברי רש"י[59] מבואר שגם אם כעת אין סכנה מוחשית, העובדה שהפעולה הנוכחית עלולה לגלגל סכנה, נחשבת כבר בשלב זה כסכנה הנמצאת לפנינו ומצדיקה חילול שבת למניעתה.[60] זאת בשונה מחששות עתידיים, גם אם  ודאיים מבחינה סטטיסטית, שהגורם אליהם כלל אינו נמצא לפנינו, כדוגמת ניתוחי מתים לצורך לימודי רפואה.[61]

נראה שלדעת כל הפוסקים שהבאנו יש מקום להעביר את המכונה שהתחברה לחולה בשעת מגפה, אם הדבר יכול לעזור להצלה של חולים רבים אחרים, בתנאי שאין מנתקים את המכונה בשעת פעולתה. בתקופה כזו, כל פעולות ההצלה נעשות מראש על מנת להציל כמה שיותר אנשים, ולכן אין שעבוד מיוחד לחולה המסוים שאליו חוברה המכונה. פעולת ההעברה תיחשב כפעולת הצלה ביסודה, כחלק ממכלול פעולות ההצלה הנעשות במצב כזה, ולא כפעולה של שפיכות דמים.

בנייר העמדה של משרד הבריאות הושארה השאלה על ניתוק חולה ממכונת ההנשמה לצורך חולה אחר ללא הכרעה ברורה. כפי שהובהר, להלכה הדבר אסור, אלא אם כן תהיה הפסקה כלשהי בפעולת המכונה, שאז יש מקום לשקול את העברתה לחולה שישנה סבירות שיחלים מהר יותר, וכך תוכל המכונה להציל יותר חולים.[62]

 

ח. דעת הרב שאול ישראלי

הרב ישראלי דן בשאלה שעלתה באסון צור, כאשר בניין רב קומות קרס ואנשים רבים היו בתוכו – אם הצלת רבים תתיר עשיית פעולות להצלת רבים על חשבון המתת מעטים. הוא מסיק מדברי הראשונים שאין להתיר פעולה כזו. הוא מעמיק ביסוד הגדרה זו על פי תשובת הרב קוק במשפט כהן,[63] שהסביר שאין להעדיף הצלת רבים תוך פגיעה ביחיד, זאת על פי הדין שאין הולכים בדיני ממונות על פי אומדנא. הוא כותב שכפי שנכון הדבר בדיני הראיות בבית הדין, כך יש לדון גם בנידון שלנו, שיש להכריע בו בין נפשות שונות, ואף בנפש יחיד לעומת נפשות רבות אחרות אין לנו להכריע לאחד הצדדים.

הרב ישראלי מקשה על פרשנות הרב קוק מתוך המבואר ברמב"ם,[64] שאם אדם הרג אדם אחר כדי להציל את עצמו, לא נהרוג אותו רק מכיוון שהוא נחשב כמי שעשה את הדבר באונס. משמע שגם בפעולה שביסודה הינה פעולת הצלה, אין לפטור את האדם מצד הפעולה עצמה אלא רק מתוך האופן שבו היא נעשתה, באונס. מלשון הרמב"ם הוא מסיק שכך יהיה הדבר גם אם הריגת היחיד נעשתה לשם הצלת רבים. אמנם לפי תשובת הרב קוק, רק בפעולה הנחשבת להריגה אין מקום להתיר העדפת יחיד על רבים,[65] אבל אם הפעולה היא להצלה, יש מקום ללכת אחר העדפת הרבים על פני היחיד.

מתוך קושייה זו, ומתוך הלימוד בסוגייה במסכת סנהדרין[66] העוסקת בדין "אין דוחים נפש מפני נפש", מעלה הרב ישראלי שבכל מקום שבו דין "וחי בהם" משליך על חיוב הצלת החיים אך עלול להביא לפגיעה באדם אחר, דין "וחי בהם" אינו חל. לא תהיה חובת הצלה, ואף לא היתר להציל, במצב כזה. זהו יסוד הדין שלימד אותנו רבא במה שאמר בגמרא שם: "מי יימר דדמא דדיך סומק טפי...". מתוך כך הוא מעלה שגם במקום שאנו נדרשים לפעולת הצלה מובהקת, אם יש בה כדי לגרום לפגיעה באחר, הדבר יהיה אסור על פי הכלל שאין דוחין נפש מפני נפש

לפי דבריו נראה שבנידוננו אין להעביר את מכונת ההנשמה בכל צורה שהיא, גם אם יש הפסקה בפעולה שלה וגם אם מדובר בשעת מגפה. אין לעשות מעשה אקטיבי, אף שעיקרו נחשב כמעשה ההצלה של חולים אחרים, כיוון שיש בו להביא לפגיעה בחולה הראשון.

מבואר שהרב ישראלי חולק על הפוסקים שהבאנו לעיל בעניין הפסקת הטיפול בחולה בעבור הצלת חולה אחר. לפי דבריו אין צורך להגיע להסברים שהם כתבו, כיוון שבכל מצב שהפעולה שאנו עושים עלולה להביא לפגיעה בחולה, כל מצוות ההצלה איננה קיימת.[67] ממילא אין שום הצדקה להפסקת ההצלה במצב כזה.[68]

 

ט. הימנעות מחיבור חולה למכונת הנשמה בהנחה שחולים אחרים צפויים להגיע

 ישנם מצבים שבהם סטטיסטית ניתן להניח שחולים נוספים שייזקקו למכונת הנשמה עומדים להגיע בזמן הקרוב. האם במצב כזה ניתן, אולי אף נדרש, להמתין מלחבר חולה למכונת הנשמה, מתוך הנחה שסיכויי החלמתו פחותים או שיהיו רק לחיי שעה, לעומת חולים אחרים העומדים להגיע שלהם יהיו סיכויי החלמה גבוהים יותר או מהירים יותר. עיכוב זה בא למנוע מצב שמכונת ההנשמה כבר מחוברת לחולה הראשון, ואז אין אפשרות להעביר אותה לחולה או לחולים אחרים.

נראה שלפי האמור לעיל, יש להתחשב בסטטיסטיקה, גם אם יש בכך השלכה על הטיפול בחולה העומד מולנו. גם במצב זה נדרשת התנהלות על פי הקריטריונים הרלוונטיים לקביעת קדימות הטיפול: חיי עולם מול חיי שעה וחיי רבים מול יחיד. כך הביא יעקב שפירא[69] מדברי הציץ אליעזר[70] שכתב:

וצודק כת"ר במ"ש בדבריו לומר כי בנידוננו מכיון שהדבר תדיר יום יום נחשב זה כלפנינו ממש, ובדומה למה שכותב הגאון החזו"א ז"ל באהלות סימן כ"ב אות ל"ב שמש"כ האחרונים שמותר לנתח מת לצורך הצלת נפש כשהחולה לפנינו, דבאמת לא צריך להיות בפניו ממש, ואפילו מצוי חולה כבר נחשב כלפניו אף שאינו לפניו ממש...

אמנם בשו"ת שבט הלוי[71] דן באותה שאלה שבה עסק הציץ אליעזר, והעלה שכיוון שיש חולה לפנינו הרי שבדחיית הטיפול בו יש משום "לא תעמוד על דם רעך" גם אם הדבר נעשה כדי להשאיר את מכונת ההנשמה פנויה לחולה אחר שוודאי צפוי להגיע באותו היום. יש לעיין אם מצב של מגפה יהיה שונה גם לשיטתו.

 

י. סיכום

כאשר ישנם חולים רבים הזקוקים לצוות ולמכשור רפואי לשם הצלת חייהם, ואין די באלה כדי לטפל בכל החולים, עלינו להתחשב בשני קריטריונים עיקריים:

א. הצלה לחיי עולם לעומת הצלה לחיי שעה. יש להעדיף את החולה שלגביו יש סיכוי גבוה יותר להצלה לחיי עולם, על פני חולה אחר שלגביו יש להניח שכל ההצלה תהיה רק לחיי שעה. הקביעה תהיה לפי המצב הרפואי שבו נמצאים החולים, ולא לפי הגיל שלהם. יש להתחשב בגיל, או במוגבלויות גופניות של חולים, רק אם יש בהם כדי לשנות את סיכויי ההצלה או להשפיע על מהירות ההחלמה הצפויה אצל חולים אלה.

ב. הצלת רבים לעומת הצלת יחיד. יש להעדיף את פעולות ההצלה שיש בהן כדי להציל אנשים רבים לעומת פעולות שיביאו להצלת יחיד, או מספר פחות של אנשים. לצורך כך יש להעריך את זמן הטיפול שאליו ייזקק כל אחד מהחולים, דבר היכול לשנות את מספר המטופלים שהמכונה או הצוות יהיו פנויים כדי לטפל בהם.

ג. אין להתחשב באשמה של אחד החולים במצב שאליו הוא הגיע, אם מדובר בפעולות מצילות חיים.

ד. במצב שאין עדיפות מצד אחד מהקריטריונים הללו, יש ללכת על פי סדר הגעת החולים לטיפול.

 

המצבים שבהם יש להתחשב בקריטריונים אלו:

1. כאשר עומדים לפנינו מספר חולים הזקוקים לפעולות הצלה או למכשור לשם הצלת חייהם.
2. כאשר החולה כבר מחובר למכשיר הנשמה, אין לנתקו ממנו, גם אם הדבר נעשה לשם הצלת חולה אחר שסיכויי הצלתו גבוהים יותר, ואפילו אם הדבר נעשה לשם הצלת חולים רבים. אם מדובר במגפה המביאה לתחלואה גבוהה, וישנה הפסקה בפעולת המכונה לשם החלפת חלקים וכדו', יש לבחון את העברתה לשם הצלת רבים, או אף לשם הצלה לחיי עולם לעומת הצלה לחיי שעה בחולה הנוכחי.
3. כאשר יש לפנינו חולה הזקוק למכשיר הנשמה, ולפי הנתונים הידועים לנו צפויים להגיע חולים רבים אחרים בעלי סיכוי הצלה גבוה יותר, יש לשקול להמתין עם חיבור המכונה לשם הצלת החולים האחרים, בפרט במצב של מגפה שבה מגיעים חולים רבים בתדירות גבוהה.

פתחנו את המאמר בקושי שיש בהכרעה בענייני נפשות. מתוך דברי הפוסקים התבאר שאכן אין בידינו לקבוע עדיפות כלשהי בין הנפשות עצמן, אלא רק לנהל כהלכה את עדיפות פעולות ההצלה העומדות לרשותנו. בכל שנוגע להכרעה בעצם חיי האדם, אין לנו זכות לנקוט עמדה. מתוך הגדרה זו עלינו להתייחס לכל פעולה שאותה אנו רוצים לעשות ולבחון אם זו פעולת הצלה שבה אנו נדרשים להעדיף את האופן היעיל יותר, או שהיא מוגדרת כפעולת הריגה, דבר שעלינו להימנע ממנו גם כאשר הוא נעשה לצורך הצלת אחר או אף אחרים. לפי הרב ישראלי, כל פעולה העלולה לגרום לפגיעה בחיי אדם תיאסר, ולפי פוסקים אחרים אם הפעולה עצמה הינה פעולת הצלה, גם אם היא עלולה לגרום בעקיפין לפגיעה באחר, יש מקום לבחון את עשייתה לפי ההעדפות של הקריטריונים שכתבנו.

בתפילה שיסיר ה' מחלה מנחלתו ומהעולם כולו.

     

 

[1] "נייר עמדה: תיעדוף חולים קשים בתקופת מגפת הקורונה - ועדה משותפת למועצה הלאומית לביואתיקה, ללשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית ולמשרד הבריאות", אייר תש"ף, מאי 2020. ניתן לראות בכתובת:

https://www.ima.org.il/userfiles/image/prioritySickPeopleDocument.pdf

[2] שם, עמ' 9, פרק ג, 4, סעיף י.

[3] פ"ג מ"ז.

[4] שם (תרגום ר"י קאפח).

[5] מז ע"ב ד"ה והתניא.

[6] יו"ד סי' רנא.

[7] יו"ד רנב, ח.

[8] ראה במראה הפנים על ירושלמי, הוריות ג, ד.

[9] חי"ח סי' א.

[10] על יו"ד שם.

[11] ראה בשו"ת ציץ אליעזר שם, וכן צפנת פענח על רמב"ם, הל' מתנות עניים פ"ח.

[12] שם בסק"ו.

[13] יו"ד סי' רנא ס"ק יא.

[14] שו"ת מנחת שלמה, תניינא (ב-ג) סי' פו.

[15] הובאו דבריהם במאמרו של יעקב שפירא, גיליון פרשת השבוע של המרכז להוראת המשפט העברי ולימודו, המרכז האקדמי שערי מדע ומשפט: "קדימות בטיפול רפואי בעקבות מגפת הקורונה", עמ' 3 ובהערה 41. ראה שם שהביא מדברי פוסקים אחרים שמהם מבואר שיש ללכת למעשה על פי הקדימות של המשנה, במצב שאין העדפה רפואית אחרת. אמנם גם לפי דבריהם יש לברר אם הדבר נכון גם בקדימות טיפול במערכות ציבוריות.

[16] סב ע"א.

[17] ראה בשו"ת אגרות משה, יו"ד ח"א סי' קמה ד"ה ובא ר"ע ולימד.

[18] אסיא מט-נ (תמוז תש"ן), החל מעמ' 10.

   [19] יתכן ששני ההסברים שהבאנו כמתייחסים לדין הקדימות המיוחד במשאבים ציבוריים שווים בעיקרם, ויש לעמוד על הדבר. יש להעיר שמלשון השו"ע והרמ"א שהבאנו לעיל ניתן לדייק שלא כדברינו, שהרי במקום שהשו"ע עוסק בפדיון שבויים, דבר הנוגע לחובת הציבור, מוסיף הרמ"א את הדירוג המופיע במשנה בהוריות. משמע שדין המשנה נכון גם ביחס לחובת הציבור. אמנם נראה לומר שבאופן פשוט הצלה מהנהר אינה נוגעת לחובת הציבור אלא ליחיד הבא להציל אדם העומד לטבוע, ועל כך נסובים דברי הרמ"א. ביסוד הדברים שכתבנו מבואר שסדר העדיפויות במשנה בהוריות אינו בא לדרג בהערכה שונה את עצם החיים של המנויים שם, אלא לומר שיש לקחת בחשבון גם את החיוב במצוות או את הייחוס השונה של הנתונים בסכנה לגבי הקדימות בהצלתם. הדבר ייעשה רק כאשר מצד עצם אפשרות הצלת החיים אין שום הפרש ביניהם. כך מבואר בדברי הפוסקים שכתבו שבמצב שיש סיכוי הצלה גבוה יותר לאחד החולים, אין ללכת על פי הקדימות של המשנה בהוריות, ראה אגרות משה, חו"מ ח"ב סי' עה אות ב, בציטוט מדברי הרב קוק שהבאנו כאן בהמשך, ובמאמרו של הרב משה הרשלר, "חיובי הצלה בחולים ומסוכנים", הלכה ורפואה, ב, עמ' מ-מא. מתוך כך נראה לומר שהקדימות שנמנתה במשנה בהוריות נוגעת רק למצוות ההצלה של היחיד ולא לשעבוד הציבור להצלה, הנובע מעצם מציאות החיים הנתונים בסכנה והחיוב לדאוג להצלתם באופן הטוב ביותר.

נראה שיסוד דברינו מכוון למה שכתב הרב קוק בשו"ת משפט כהן סי' קמג, בעניין הקדימויות שנמנו במשנה בהוריות: "ובזה מיושב מה שהעירותי מהא דלהחיותו, שאין אנו עושים מעשה בנפש אלא בשוא"ת, שמקדימים את מה שנראה לנו יותר חשוב, אם ע"פ כללי חז"ל כשהם שוים או ע"פ הערך והאומדנא שלנו כשאינם שוים, ומדקדקים במדרגות החכמה והיראה והיחש וכיו"ב. אבל כל אלה, לגבי יוקר הנפש והערכתה, לא נפקי מכלל אומדנא, ואסור לנו לעשות מעשה על פיהם בד"נ, וע"כ נשארה לנו סברא דמאי חזית". מבואר בדבריו שכל הקדימויות שמנו חז"ל, ובוודאי אחרות שנעלה בסברה (לדוגמה: העדפת הצלת רבים במקום יחיד, ראה להלן), נכונות רק במקום שבו צריך להכריע במי לטפל קודם וכהאי גוונא, אבל לא במקום שבו אנו נדרשים לעשות מעשה אקטיבי שיש בו העדפת נפש אחת תחת אחרת. במקום כזה יעמוד הכלל שאין דוחין נפש מפני נפש, כיוון שאין לנו שום יכולת וזכות להעריך את יוקרה ואת ערכה של הנפש עצמה. בנידון התשובה שם, גם הסברות של העדפת הצלת הרבים לעומת היחיד לא יהיו רלוונטיות, כפי שיבוא להלן, זאת לעומת הנידון שלפנינו שבו יש ללכת על פי העדפות אלה כיוון שמדובר רק על הקדמת הטיפול. עם זאת יש ללמוד מדבריו את עצם ההבחנה בין העדפות חיצוניות לבין מה שנוגע לחיים עצמם. 

[20] שם.

[21] משנה, אהלות ז, ו.

[22] חו"מ ח"ב סי' עג.

[23] עבודה זרה כז ע"ב.

[24] דברים שבעל פה, הובאו על ידי הרב אורי סדן במאמרו "ארוע רב נפגעים: יחיד מול רבים וחיי שעה מול חיי עולם", אסיא פא-פב (אדר א תשס"ח); ראה גם מאמרו שבקובץ לאמונת עיתך, תמוז תש"ף, עמ' 128, בשם הרב יעקב אריאל.

[25] עוד דנו המפרשים באריכות ביחס בין חיי עולם לחיי שעה, ע"פ ב"מ סב ע"א, שהבאנו לעיל. אצל החזו"א אנו מוצאים סתירה, לכאורה, במה שלמד לנידון שלנו ביחס בין חיי עולם לחיי שעה, בין דבריו בליקוטים למסכת ב"מ סי כ ובין מה שכתב בגיליונות על חידושי הגר"ח מבריסק על הרמב"ם בהלכות יסודי התורה. ראה בעניין זה במאמרו של הרב אורי סדן, אמונת עתיך, שם, ובמאמרו על קדימות הטיפול באירוע רב נפגעים, במה שהביא שם מהרב משה ארנרייך, ליישב את דברי החזו"א. מדבריו מבואר שבמקרה של חולים שלפנינו, כאשר המחלה שהם נמצאים בה מביאה להבדל בין חיי עולם בהצלת האחד, לעומת חיי שעה בהצלת האחר, ודאי שיש להעדיף את מי שניתן להצילו חיי עולם. 

[26] מגדל עוז, אבן בוחן, פינה א, צב. דבריו הובאו במאמרו של יעקב שפירא, לעיל הערה 15.

[27] הרב שכטר, פסקי קורונה, תש"ף, עמ' 35. וראה שם שסבר כי הארכת חיים לשנה תיחשב כחיי עולם. בעניין זה ראה עוד משפט כהן סי' קמד: "ומסתברא מילתא שכל שאנו יודעים שע"י סיבה זו של הסכנה שהחלה פעולתה, תבוא המיתה, בין אם תקדים ובין אם תאחר, הכל בכלל חיי שעה, וה"נ הוי בעובדא דאסתר. וכ"ז אם לא נלמוד מרמז של טריפה. אח"כ מצאתי בהגהת חכמת שלמה להר"ש קלוגר ליו"ד סי' קנ"ה שמחליט שיעור חיי שעה יב חודש, ולומד ג"כ מטריפה, אבל בין חולי זה לחולי אחר אם מאריך יותר לא מסתבר לי' לחלק, ולענד"נ כמש"כ". עוד על העדפת הצלת חיי עולם על פני חיי שעה, ר' מה שהביא י' שפירא, במאמרו שצוין לעיל, בשמו של הרב אונטרמן, "גדרי פיקוח נפש", בצומת התורה והמדינה, ג, עמ' 314. 

[28] הסבר זה מתאים יותר למובא בהערה הקודמת מדברי הרב קוק בהגדרת חיי שעה מול חיי עולם, כדבר הנובע דווקא מהמחלה או מהפציעה הנוכחית שבגינן נקבעת קדימות פעולות ההצלה. לפי הפוסקים שלמדו שהדבר נלמד מדיני טריפה, וכל חולה שניתן להאריך את חייו לתקופה של שנה ומעלה יוגדר כהצלה לחיי עולם, אף פעם אין בגיל כשלעצמו דבר שיש בו כדי להניח שחיי אותו אדם מוגבלים לתקופת זמן שלא תעלה על י"ב חודש. 

[29] שם. בהמשך נייר העמדה נדונו השפעות גיל ומוגבלויות של חולה על סיכויי ההחלמה מהמחלה.

[30] תרומות ח, ד.

[31] סנהדרין סי' כה.

[32] ראה שם במה שמסתפק בענייו זה.

[33] כך מבואר גם בנייר העמדה של משרד הבריאות, שם.

[34] שם, עמ' 14.

[35] במאמרו בספר הזכרון לר"י פרנקל, עמ' תקסב. ראה עוד דבריו בשו"ת ציץ אליעזר חי"ח סי' א, ויש לעמוד על היחס בין שתי מובאות אלו. וראה עוד שו"ת שבט הלוי ח"י סי' קסז, שהסתפק בשאלה אם קדימות בהגעה לקבלת טיפול עדיפה על פני סדר הקדימות שהובא במשנה בהוריות. מקורות נוספים הובאו במאמר על קדימות בטיפול רפואי באתר "ויקישיבה" – אנציקלופדיה למושגים ביהדות, אתר "ישיבה", הערה 118.

[36] שם, י.

[37] מצווה רלז סק"א.

[38] וראה עוד בפירוש הר"י פערלא לספר המצוות לרמב"ם, מצוות עשה כח בד"ה ומלבד.

[39] שו"ת יביע אומר, ח"ח או"ח סי' לז.

[40] שו"ת אגרות משה, יו"ד ח"ב סי' קעד ד"ה וכן אינו; שו"ת ציץ אליעזר, ח"ח סי' טו סק"ד. וכן בפוסקים רבים נוספים. ראה בספר שמירת שבת כהלכתה, פרק לב הערה יג בעניין דחיית השבת משום פיקוח נפש במי שניסה לאבד את עצמו לדעת. ראה גם בחכמת שלמה על שו"ע, או"ח סי' שכט אות א.

[41] שמעתי מהרב נריה גוטל.

[42] "אחריות המתרפא", צהר לאתיקה, כ' בשבט תש"ף.

[43] יו"ד רנב, ו.

[44] בית הבחירה, גיטין מו ע"ב ד"ה אמר; דרך אמונה, הל' מתנות עניים ח, יג, ס"ק פד.

[45] גיטין ד, ט.

[46] מראה פנים על הירושלמי שם. וראה יפה עיניים על בבלי, גיטין מו ע"ב-מז ע"א.

[47] משנה, סנהדרין ד, ה.

[48] נראה שיש לבחון את הדבר ביחס לדין שאין פודין את השבויים ביתר מכדי דמיהם – האם גם שם תשתנה התקנה במקום שישנה סכנת חיים? ראה בשו"ע שם ס"ד ובפתחי תשובה סק"ד. [ראה בספרנו במאמרו של הרב נריה גוטל. המערכת]

[49] בפרט שבנידוננו, גם אם נוכל להניח שהידבקות האדם במחלה נגרמה באופן מובהק מהתנהלות לא תקינה, אין לראות את זה כפעולה ישירה, כפי שהבאנו מהירושלמי, וכפי שהובא לעיל בדיון הפוסקים לגבי אדם שהתעסק עם הגויים באופן שסיכן את עצמו בשבייה. 

[50] בנייר העמדה שצוין לעיל.

[51] גם אם לא נקבל את החילוק שהצענו, נראה שאין להתחשב בגורם האשמה לגבי קדימות הטיפול ללא ביסוס הרלוונטיות של הדבר להצלת חיים, כיוון שאין מדובר כאן בשיקול הנוגע לעצם סיכויי ההצלה או למספר הניצולים.

[52] ואף שבעניין היחס בין הצלה לחיי עולם לעומת הצלה לחיי שעה הבאנו לעיל מהרב זלמן נחמיה גולדברג שדי בסבירות גבוהה יותר להצלה לחיי עולם של האחד לעומת האחר, זה נאמר בדבר הנוגע ליעילות פעולת ההצלה עצמה. לא כן בנידוננו, שאשמת החולה מובאת כשיקול חיצוני בהעדפת פעולת ההצלה.

[53] "ארוע רב נפגעים: יחיד מול רבים וחיי שעה מול חיי עולם", אסיא פא-פב (אדר א תשס"ח), עמוד 45 .

[54] אגרות משה, חו"מ, ח"ב סי' עג אות ב.

[55] נשמת אברהם, יו"ד סי' רנב, עמ' קנו.

[56] הלכה ורפואה, ב (תשמ"א), עמ' קצא. וראה גם במאמרו "הפסקת טיפול בגוסס לשם טיפול בחולה אחר", תחומין לו (תשע"ו), עמוד 209.

[57] במאמרו בתחומין, שם.

[58] עירובין מה ע"א.

[59] שם.

[60] בהגדרת חשש הסכנה העתידית ביחס למה שכבר התרחש במציאות, ראה במאמרו של הרב יוסף הורוביץ, מלילות א (תשנ"ח), עמוד 305.

[61] אגרות משה, יו"ד ח"ב סי' קנא; ציץ אליעזר ח"ד סי' יד; יביע אומר, ח"ג יו"ד סי' קג. גם בנייר העמדה של ועדת משרד הבריאות, עמ' 6, 3א, יז, נקבע שיש להתייחס אל מצב המגפה באופן שכתבנו כאן, וכך לפעול בעניין הטיפול הרפואי.

[62] יש לדון בשאלה אם הדבר נכון גם בהעברה לחולה שיש סיכוי גבוה יותר שיחלים לחיי עולם מול החולה הנוכחי שלפי הנראה יוכל לחיות רק חיי שעה, או דווקא כשהשיקול נוגע להצלת יחיד מול הצלת רבים.

[63] סי' קמג.

[64] הל' יסודי התורה ה, ד.

[65] הל' סנהדרין כ, א.

[66] עב ע"ב וכן עד ע"א.

[67] גם מדברי החזו"א שהבאנו לעיל – בעניין הטיית החץ – משמע לענ"ד שלא כדבריו.

[68] נראה להשיב על קושיית הרב ישראלי על דברי הרב קוק, בדומה למה שהובא לעיל בשם הרב אוירבך, שבהפסקת הטיפול יש משום שפיכות דמים, גם כשהיא באה לשם הצלת אחרים. כך נאמר גם על פעולת הצלה שהאדם מציל את עצמו, כשהיא נעשית תוך כדי פגיעה באחר. גם פעולה זו הינה חלק מדיני נפשות, כפי שכתב במשפט כהן שם: "...כיון שהשער הזה של האומדנות הוא רחב מאד ואינו גדור, ונקל להחליף בין אומדנא ברורה למסופקת ולמזויפת, ע"כ נעלה תורה את השער הזה כולו בפנינו, שלא נעשה מעשה בהריגת אדם ע"י אומדנתנו אפילו כשהיא ברורה מאד. וזהו גזרת הכתוב מקרא דונקי וצדיק אל תהרוג, שמפי השמועה למדו חז"ל דקאי על סתימת הדלת בפני אומדנא בד"נ (= בדיני נפשות)... וי"ל שבכל מקום שאנו צריכים לעשות מעשה בנפש בכלל ד"נ הוא...". לפי הבנה זו אין להקשות מדברי הרמב"ם בדין אדם שהרג אדם אחר כדי להציל את עצמו, במה שכתב שכל הפטור שלו הינו רק מצד שהמעשה נעשה באונס. אכן מדבריו מדויק שמצד המעשה עצמו אין שום היתר. לפי דברינו נסביר שאף שהמעשה נעשה לשם הצלה, הוא נחשב כמעשה של שפיכות דמים, כיוון שבעיקר המעשה ישנה פגיעה באדם אחר.

[69] במאמר שציינו אליו לעיל.

[70] שו"ת ציץ אליעזר חי"ז סי' י. וכן הביא שם מדברי הרב צבי שכטר, פסקי קורונה תש"ף, עמ' 35.

[71] ח"ו סי' רמב.